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Patient
Nom
Prénom
Age
Poids en Kg
Si grossesse, âge gestationnel
Localité ou ville
Tél
Sexe
M
F
Antécédents et terrain
Evénement(s) indésirable(s)
Description clinique et para clinique de l'événement indésirable
Date d'apparition
Sinon Délai d'apparition après la prise
Heures
x
Jours
x
Mois
Diagnostics différentiels éliminés
Conduite adoptée
Arrêt du médicament
Hospitalisation
Prolongation d'hospitalisation
Réduction de la dose
Traitement correcteur
Evolution de l'événement
Favorable
Séquelles
Sujet non encore rétabli
Décès
Inconnue
Médicaments et autres produits de santé pris par le patient (par ordre de suspicion décroissant)
Nom de spécialité et présentation
Posologie et voie d'administration
Numéro de lot
Date de début
Date d'arrêt
Indication
Modalités de Dispensation et de prise(*)
(*) Présisez si, Prescription médicale: 1 Auto médication:2 Erreur médicamenteuse:3 Produit défectueux:4
Si vaccin:
Nombre de prise
Lieu de vaccination
Secteur Public
Privé
Compagne de vaccination
Si plante médicinale:
Quantité
Partie utilisée
Prise en
Infusion
Décoction
Macération
Autres :
-Médicament ou produit de santé ré-administré:
Oui
Non
Lequel
-Réapparition de l'événement indésirable:
Oui
Non
Décrivez
Observation relevée par:
Nom
Prénom
Email
Medecin
Spécialité
Dentiste
Pharmacien
Infirmier
Autre :
Lieu d'exercice
CHU
Public
Privé
Ville
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